Förvånande inlägg om privat äldreomsorg?

Regeringen aviserade idag en stopplagstifning för överföring av oskattade vinster till skatteparadis. Tittade precis på pressträffen med Larsson, Ask och Borg. Och när sistnämnde är med är det ju, som bekant, allvar. Tittade sedan på min blogg från i mars där jag skrev om att vi inte bara skulle diskutera vinst eller ej, utan om verksamheten är till salu eller drivs utan långsiktigt engagemang. Jag kan bara konstatera att frågan till slut briserade. Jag vill dock hävda att frågan var när detta skulle ske, inte om.

Lagen om offentlig upphandling, som vi i Sverige i vår nit försöker följa till punkt och pricka, är i grund och botten en pristeori. De upphandlingar som görs vägleds också i mycket stor utsträckning av priskonkurrens. Helt i överensstämmelse med teorin. Att handla saker för att pressa kostnader, exempelvis äldreomsorg, leder ofta till att entreprenören försöker pressa kostnader. Förvånande?

När verksamheter upphandlas blir de binära för entreprenören: vinner man får man fortsätta, förlorar man får man sluta. Det har gjort det närmast omöjligt för små entreprenörer att driva verksamheterna - i ett slag kan man ju bli av med hela sin verksamhet, även utan att leverera dålig kvalitet. Då måste det till större konglomerat som har råd att tappa några kontrakt och vinna andra. En alldeles utmärkt bransch för det så kallade riskkapitalet. Förvånande?

När pensionspengar, för det är det ofta, investeras i riskkapitalfonder är det med ett enkelt medskick: ge oss 2,5 gånger pengarna tillbaka inom några år. Detta krav ställs av fackföreningar, försäkringsbolag, stater. Ofta i kombination. Då kräver man en snabb värdetillväxt i sina investeringar, för snabb för långsiktig verksamhetsutveckling, men kanske bra när strukturomvandling krävs. Att det leder till en kultur för att hämta snabb värdestegring blir väl dock knappast förvånande.

Alla kedjor är komplexa när vi börjar dra i dem. Men de är inte alltid obegripliga. Och inte alltid svåra att faktiskt försöka förstå och dra i, men vi gör det ganska sällan.

Detta handlade nästan inte alls om äldreomsorg. Det är inte så mycket i debatten som faktiskt gör det heller. Privat eller offentligt är nog inte den största markören för kvaliteten på äldreboendet. Vi borde hitta nycklar för att börja utveckla verksamheterna nära de som behöver dem - patienter, äldre, i förlängningen alla vi som kanske tror att vi blir gamla och sjuka någon gång. Det kan vara lite förvånande att så lite handlar om detta.

Att fånga det komplexa är svårt. Det måste vi försöka ändå. Men styrsystem som leder till oändliga diskussioner av styrsystem, är inte lika bra som styrsystem som leder till samtal om verksamheters komplexa natur.

I alla fall inte om vi vill påverka det som sker i verksamheten. Alltså människorna som ger oss vår vård och omsorg. 

Nu har första arbetsrapporten gått in till Äldresamordnaren.

I ersättningsmodellernas sköna värld

På Leading Health Care startade höstterminen utan inskolningstid. Uppdraget från regeringens äldresamordnare att arbeta med ersättningsmodeller för de mest sjuka äldre har rivstartat med en forskarworkshop och ett välbesökt LHC-möte. Båda dessa mynnade ut i en mångfald av perspektiv som ligger bakom det som många uppfattar som svårigheten att lösa problem med vårdberoende äldre som ramlar mellan stolarna.

Dels finns det, om inte oändligt många, men väl ett mycket stort antal olika definitioner av "de mest sjuka äldre". Dels är vi inte på det klara med vilka värden vi vill uppnå när ersättningsmodellen skall utformas. Inte heller om de modeller vi väljer leder till dessa värden. Om vi ersätter för samverkan, leder det då bara till fler möten mellan olika organisationer eller till bättre samordning kring den behövande människan?

Är det de dyraste patienterna vi vill åt? De som far mest illa? De som tappas bort i bristande koordinering? De sjukaste? Eller de näst mest sjuka, de som fortfarande pendlar till eget boende? Hur kommer vi åt dessa problem? Och hur ska alla de som arbetar i vården och omsorgen respektive de äldre själva och deras anhöriga få nytta av åtgärderna som vidtas?

Eftersom frågorna har olika utgångspunkter och i sig rymmer olika goda värden finns det inte ETT svar. Så är det när genuin osäkerhet råder. Hade det enbart varit fråga om oklarheter, där mer fakta kunde ge oss svaret, skulle vi kanske nå den perfekta modellen. Vi måste därför tillåta oss att fundera över vad som är värdefullt att uppnå och försöka balansera olika goda värden mot varandra.

Almedalen tisdag: Innovation

Hade förmånen att få moderera en mycket klok panel på tisdagen. Professor Johan Calltorp presenterade en OECD-rapport om innovationer i hälsosystem och gav exempel på lösningar i framkant. Ett sådant är Intermountain Health i Utah. Det blir en intressant diskussion när vi talar globala demografiska och finansiella utmaningar samtidigt som vi talar verksamhetsledning. diskussionen blir väldigt glokal.

Per Båtelsson konstaterade att de privata initiativen förvisso räknat bättre och därmed kanske bidragit med effektivitet, men de riktigt kreativa innovationerna har uteblivit. Kanske är det så att vi använt de nationella reformgreppen för att ringa in och skapa nya aktörer. Men att vi fortfarande inte lyckats ringa in och skapa vårdprocesser. Toivo Heinsoo och Håkan Wittgren visade prov på att det finns grund för ett stort mått av nytänkande.

Just Intermountain är ett exempel på ett kliniskt (läs: på golvet) inriktat dokumentations- och standardiseringssystem. Där varje standard kan ändras från golvet. Nationella riktlinjer är då inte hela lösningen, en stor verksamhetsomdaning krävs också. Som är parad med ändringar i ersättnings- och styrningsmodeller. Vi kanske både ska ringa in vilka som ska vara aktörer i systemet och det vill få ut av dem som patienter och medborgare. Klarar vi att tänka både vertikalt och horisontellt?

Almedalen måndag: Politikermöte på framtidsnivå

Lyssnade till MUFs Erik Bengtzboe och SSUs Jytte Guteland som pratade om huruvida valet 2014 blir ett vårdval. Om det vet vi inte mer efter en timmes debatt.

Men vi vet att det finns en insikt om att vi har en utmaning att både utvecklas och att göra det på ett ekonomiskt hållbart sätt. Problemen är organisatoriska - i den övergripande politiska styrningen såväl som i hur vi nyttjar vårdens personal. Men lösningarna verkar begränsade till det medicinskt tekniska: mer klinisk forskning, mer tid för läkarna och annat vi hört förr.

Jag väntar på kraven om forskning i vardagen om hur vi organiserar oss, hur vi styr med ersättningssystem, hur vi leder och utvecklar en verksamhet som tar tillvara vårdens olika kompetenser och professioner. När kommer dom?

En sådan forskning finns och kan förmeras. Leading Health Care rekryterar nu fler forskare som vill bidra.

Mot Almedalen

Veckan efter midsommar har blivit något av en berg- och dalbana. Mängder av aktiviteter ska avslutas, samtidigt som årets Almedalsveckan skall förberedas.

I år möter du Leading Health Care på tre seminarier:
1. Health Sector Innovation and Partnership: Policy Responses to the New Economic Context. Tisdagen den 5 juli kl.10.45-12.00 på Wisby Strand Congress & Event (lokal: Lojsta). Arrangör: Lif- de forskande läkemedelsföretagen. Generalsekreterare Hans Winberg är moderator.
2. Vinst eller nitlott? - Styrs cancervården så att patienterna får livsförlängande behandling? Tisdagen den 5 juli, kl 13,00-13,50, Almedalens Hotell, arrangör: SANOFI. Biträdande Generalsekreterare Jon Rognes presenterar en rapport om organisering av prostatacancerpatienter.
3. Använd eHälsa för att nå de politiska målen för vården! Onsdagen den 6 juli kl. 13.00-13.45 på Banken, Mellangatan 18. Arrangörer: Socialdepartementet och CeHis. Generalsekreterare Hans Winberg deltar i panelen.

LHC har även fått två spännande uppdrag inför hösten. För Äldresamordnaren ska vi påbörja ett arbete för att ta fram nya ersättningsmodeller för insatser kring de mest sjuka äldre. Vi ska också skriva ett underlag för Utredningen om översyn av de statliga verksamheterna inom vård- och omsorgssystemet.

Men först ska vi alltså åter till det vackra Visby för en intensiv Almedalsvecka. Till detta återkommer jag under veckan.

Är det banalt att vara begriplig?

Lyssnade igår på några av flödesprojekten på Karolinska Universitetssjukhuset. En av förmånerna med att sitta i styrelsen för detta fina sjukhus.

Genomgående bad alla om ursäkt för att åtgärderna - som bevisligen skapar mer arbetsro och tillfredställelse för personal och patienter - kan synas banala. Det är ju inga konstigheter vi pratar om: tala med varandra oftare och mer strukturerat, fundera över vad som blev bra eller mindre bra och försöka göra något av lärdomarna och vara uppmärksamma på andra.

Men det är svårt att genomföra, tar tid och kräver uthållighet.

Det sista gäller i och för sig diskussioner av hur vi ska mäta kostnadsytterfall i DRG-systemet, när kurvan för ersättning ska knixas sår att vi inte gör för lite eller för mycket och andra modelldiskussioner vi ofta för, men då är det ingen som ler i mjugg och ursäktar sig för att det är banalt.

Borde det inte vara tvärtom?

Att patienter är olika - är det ojämlikt?

Ojämlik vård är ett ständigt aktuellt och viktigt ämne. Olika undersökningar presenterar hela tiden nya belägg för att vården ser olika ut för olika patienter - med olika resultat. Orsaksjakten är därmed i full gång. Socioekonomi - nästan alltid. Geografi - javisst. Olika krav på evidens i olika landsting - ofta, mer svårdebatterat. Skillnader i ersättningssystem - ja, men ganska likt evidens, faktiskt ofta besläktat. Listan kan göras längre. Ändå kommer sällan vårt sätt att organisera vård upp som en stor förklaring. Låt mig förklara vad jag menar.

Eftersom jag definitivt inte är något fan av skillnader i vårdresultat, brukar jag ofta fundera på orsakerna till att olika patienters resa kan se så annorlunda ut genom vårdens system. Så drog jag mig till minnes en diskussion i Almedalen jag hade förmånen få ha med Dorotea Bromberg. Ständigt dynamisk undrade hon om jag visste någon som kunde skriva en bok efter den amerikanska förlagan The Smart Patient. Javisst sa jag, om jag får skriva om det smarta systemet som behandlar varje patient som vore hon smart, medicinskt kompetent och rikt utrustad med kontakter. För om systemet vore designat mer åt det hållet skulle våra ojämlika förutsättningar som patienter något kunna suddas ut. Då måste vi tänka i patient och inte i produktionsresurser. I resultat, inte förbrukning.

Det perfekta systemet finns inte. Men i dagens system har vårt fokus kantrat till att hålla budgeten och mota kostnadsökningar i grind. Priset för dena kantring är ganska högt. Och resultaten för olika patienter ganska ojämlikt. Men alla kan inte bli bäst på att ta sig genom vården. Vi måste därför ställa om vårt fokus så vi kan kommunicera kreativt över gränser och ständigt utvecklas och ta till oss nya, bättre metoder.

Vi måste hitta ett nytt sätt att organisera oss på. Och om bokfrågan återkommer - ja, snart är det dags för bestsellern The Smart Health System!

Till salu eller ej?

Vi har länge talat mycket om skillnaden mellan vinstdrivande och icke vinstdrivande verksamheter. En distinktion som jag menar är av begränsat intresse, i likhet med diskussionen om huruvida en verksamhet drivs av en privat eller offentlig aktör.

En intressantare distinktion att fokusera på är om en entreprenör är till salu eller ej. En verksamhet ägd av en riskkapitalfond har inte ett evigt intresse som ägare, utan styrs av det som även på svenska kallas en exit-strategi. Tanken är att bidra till omstrukturering och förädla verksamheter. Så sker också. Men en effekt av detta är att man lätt föredrar fasta spelregler och inte bidrar till långsiktig omvandling av branschen. Omvandling skapar osäkerhet och sker ju i vad som ofta uppfattas som tröga processer.

Att driva ett företag ur ett försäljningsperspektiv tycks även påverka villigheten att investera i verksamheten. Lån tas ofta upp för att skapa hävstång på ägarinvesteringen snarare än att ge utrymme för nyinvestering i utrustning och kompetens. Break-even-nivån höjs när en verksamhet ska bära större räntekostnader och vi vet inte mycket om detta leder till innovation. Verksamheter drivna i annan regi än landstingens borde enligt en del teorier kunna vara mer innovativa ur patientens synvinkel, men sådana belägg har inte gått att finna på ett entydigt sätt. Vissa verksamheter är helt enkelt mer effektiva och innovativa än andra, och ibland är de offentligt drivna, ibland inte.

Kortsiktighet och ointresse för långsiktig utveckling är nog inte vägen till en mer kvalitativ och effektiv vård.

Nationell innovationsstrategi - Maud drar igång!

På uppstartsmötet för Sveriges nationella innovationsstrategi var det en väl blandad skara som samlades för att vända och vrida på agendan. Maud Olofsson ledde och deltog i hela mötet. Atmosfären präglades, som vanligt i uppstartslägen, av försiktig optimism och stor enighet om att vi behöver samla oss för att göra något.

Utgångsläget för Sverige är relativt gott, vi kommer högt även i rankinglistorna för innovativitet. Ändå känner de flesta av oss att det är något i klimatet för innovationer som saknas. Inom hälso- och sjukvården har denna gnagande känsla funnits ett tag och byggts på. Förra året tappade vi kraftigt i kliniska prövningar, klinisk forskning är bortrationaliserad både av akademin och snöda budgetsystem, svenska nya innovationer används - men inte i Sverige. Något är på tok.

Leading Health Care startar en arbetsgrupp fokuserad på just innovation och vår ambition är att får upp sektorn på den nationella kartan: detta är en angelägenhet för oss alla! Bilfabriker behandlas som riksnyheter och får hela regeringens uppärksamhet, läget i vårdens framtidsnycklar resulterar för ofta i en notis som i jämförelse får betraktas som en gäspning. Fy på Sverige! Så kan vi inte ha det!

För det andra så är problemet faktiskt ett delat problem för alla vårdområdets aktörer. Det duger inte att bara kräva mer resurser, peka ut andras ansvar och fortsätta dispyten internt, om uttrycket tillåts. Alla måste ta sitt ansvar, vi måste våga leta bredare efter orsakerna - det är klimatet som inte är tillräckligt dynamiskt. Vi har en effektiv och kvalitativ vård - kanske är det därför som vi inte kan tolka rörelsen, det finns inga omedelbara kriser att hantera. Vänder vi blicken utanför Sverige är det dock lätt att se denna rörelse.

Vi kan åtgärda problem både i innovationssystemet - lagar, regler, styrsystem, meritsystem, förutsättnignar för samverkan osv - och i innvoationsprocesserna - att göra det lättare för olika kompetenser och aktörer att få arbeta tillsammans för att förbättra vården. Vi tänker vara med och peka ut hur, men som vanligt inte ensamma, utan tillsammans med aktörerna i vår akademiska tankesmedja. Du är förresten också inbjuden att delta!

Utvecklingsmiljarden...

Om alla vinner och vi vet exakt vad vi ska göra för att det ska bli så - då gör vi det! mer konspirationsteoretisk än så behöver man inte vara, jag tror inte att det är någon illvillig politiker eller annan beslutsfattare som bestämt sig för att vi inte ska rehabilitera långtidssjukskrivna eller ta bort all klinisk forskning eller alla kliniska prövningar.

När utvecklingen fastnar i verklighetens klister hjälper oftast inte de enkla lösningarna. När vi säger att alla vinner tror jag att vi ofta glömmer fokusera på dem som förlorar. Inte för att de nödvändigtvis kommer att bli förlorare på lite sikt, men de ser inte reultaten av förändringarna annat än som hot för sig själva. Om multimodala team ibland är bättre en en ensam läkare som behandlare så förskjuter detta faktiskt ansvar - och makt - mellan vårdprofessioner. Jag tror att många uppfattar det som negativt. När vi sparar på sjukskrivningskostnader genom snabbare reabilitering så kostar det ju för hela vården och dess huvudmän, för att om en liten tid ge intäkter hos någon helt annan del av systemet.

Här behöver vi arbeta mycket mer med att få till en förståelse för nya strukturer och processer som bättre gagnar hälsa. Det innebär att vi behöver utbildning, utveckling och samtal ute i alla verksamheter. När kommer miljarden som utfaller på dessa indikatorer?

Best practice svårt att sprida i vården?

KD:s förslag om akutvårdsgaranti är inget annat än ett slag i luften, skriver Vårdförbundets ordförande Anna-Karin Eklund tillsammans med Centerns Kenneth Johansson och Anders W Johnsson på Aftonbladet debatt den 29 januari. De argumenterar för att vårdens organisation är komplex och att exempelvis en sådan omständighet som att alltför många äldre skickas i skytteltrafik mellan särskilda boenden och akutmottagningar, eller när primärvården inte riktigt fungerar och många därför sitter i akuternas väntrum.
Sedan skriver de: ”Alla landets akutmottagningar arbetar med att hitta effektivare sätt att arbeta. Redan idag finns en mängd goda exempel på olika håll i landet. Det är en gåta för oss varför det är så svårt att få till best practices i vården.”
Jag håller med om att vårdens organisation är komplex och att olika garantier och miljarder inte löser upp alla knutarna. Men det gåtfulla med att sprida lärande i vården är inte alltid så gåtfullt. Komplext behöver inte vara lika med obegripligt. Till exempel kan en central upphandling slå sönder en lokal vårdkedja, ofta utan att det var en avsedd eller ens önskad effekt. Optimering i en dimension innebär suboptimering i en annan.
Det innebär inte att det finns några enkla, snabba lösningar. Ett problem är just det som författarna tar upp: ett bättre akutflöde påverkas inte bara av omständigheter inom akutens eller ens det aktuella sjukhusets – väggar. Ofta ligger kedjan i flera organisationer och som i fallet med äldre även hos flera huvudmän. Det innebär att förändringar kräver samverkan såväl mellan olika organisationer som uppåt och neråt i olika hierarkier. Och det är klart att en kömiljard eller liknande inte löser de problemen. Men om vårdens beslutsfattare prövar hela kedjan och ser sin egen roll visa vi andras kan kanske olika incitament ge impulser till förändring.
Men det är inte särskilt gåtfullt, möjligen är det en gåta att man inte gör hela organisationsanalysen någonstans. Genom Leading Health Care försöker vi råda bot på det – om några månader kommer en rapport om just detta.

Kan vården bli mer innovativ?

Lyssnade i morse på Jonas Berg från KI, regeringens cancerstrategisamordnare Kjell Asplund och statssekreterare Karin Johansson. Det händer mycket i svensk vård idag. Men vi har problem: med spridning av innovationer som görs, med klinisk forskning, med patienternas rätt till smidig och sömlös vård. Bland annat.

Problemen hänger i några dimensioner ihop. En dimension vi inte talar så mycket om är att framtiden redan är här - nya behandlingsformer kommer raskt av vår ökade kunskap om genomet och snart proteinerna. Men vi har fortfarande gamla modeller - inte bara för hur vi organiserar vård, utan även för hur vi organiserar forskning och spridning av resultat. I förrgår kväll lyssnade jag på Professor Laura Esserman från UCSF och Stanford. Hennes forskning - i projektet I Spy - stämmer till eftertanke. För den som lyssnade till Andrew Hessel, Pink Armys grundare, på Leading Health Cares dag i augusti i fjol, blev detta grund för en spaning: grundvalarna för hur vi ser på exempelvis cancer ser inte ut som för 10 år sedan. Det gäller hela kedjan - från upptäcktsforskning till framtagandet av mediciner och andra terapiformer såväl som hur vi gör kliniska prövningar och godkänner nya alternativ.

Vi måste tänka om vad gäller vårt system för innovationer inom life sciences. För Sverige har en utmärkt chans att fortsätta vara i täten inom forskning, utveckling och leverans av bra och säker vård. Om vi lyckas omsätta de kunskaper som redan finns och tänka om och tänka nytt. Detta tänker jag bära med mig till Maud Olofsson på Innovationsstrategidagen om några veckor.