I ersättningsmodellernas sköna värld

På Leading Health Care startade höstterminen utan inskolningstid. Uppdraget från regeringens äldresamordnare att arbeta med ersättningsmodeller för de mest sjuka äldre har rivstartat med en forskarworkshop och ett välbesökt LHC-möte. Båda dessa mynnade ut i en mångfald av perspektiv som ligger bakom det som många uppfattar som svårigheten att lösa problem med vårdberoende äldre som ramlar mellan stolarna.

Dels finns det, om inte oändligt många, men väl ett mycket stort antal olika definitioner av "de mest sjuka äldre". Dels är vi inte på det klara med vilka värden vi vill uppnå när ersättningsmodellen skall utformas. Inte heller om de modeller vi väljer leder till dessa värden. Om vi ersätter för samverkan, leder det då bara till fler möten mellan olika organisationer eller till bättre samordning kring den behövande människan?

Är det de dyraste patienterna vi vill åt? De som far mest illa? De som tappas bort i bristande koordinering? De sjukaste? Eller de näst mest sjuka, de som fortfarande pendlar till eget boende? Hur kommer vi åt dessa problem? Och hur ska alla de som arbetar i vården och omsorgen respektive de äldre själva och deras anhöriga få nytta av åtgärderna som vidtas?

Eftersom frågorna har olika utgångspunkter och i sig rymmer olika goda värden finns det inte ETT svar. Så är det när genuin osäkerhet råder. Hade det enbart varit fråga om oklarheter, där mer fakta kunde ge oss svaret, skulle vi kanske nå den perfekta modellen. Vi måste därför tillåta oss att fundera över vad som är värdefullt att uppnå och försöka balansera olika goda värden mot varandra.

Almedalen tisdag: Innovation

Hade förmånen att få moderera en mycket klok panel på tisdagen. Professor Johan Calltorp presenterade en OECD-rapport om innovationer i hälsosystem och gav exempel på lösningar i framkant. Ett sådant är Intermountain Health i Utah. Det blir en intressant diskussion när vi talar globala demografiska och finansiella utmaningar samtidigt som vi talar verksamhetsledning. diskussionen blir väldigt glokal.

Per Båtelsson konstaterade att de privata initiativen förvisso räknat bättre och därmed kanske bidragit med effektivitet, men de riktigt kreativa innovationerna har uteblivit. Kanske är det så att vi använt de nationella reformgreppen för att ringa in och skapa nya aktörer. Men att vi fortfarande inte lyckats ringa in och skapa vårdprocesser. Toivo Heinsoo och Håkan Wittgren visade prov på att det finns grund för ett stort mått av nytänkande.

Just Intermountain är ett exempel på ett kliniskt (läs: på golvet) inriktat dokumentations- och standardiseringssystem. Där varje standard kan ändras från golvet. Nationella riktlinjer är då inte hela lösningen, en stor verksamhetsomdaning krävs också. Som är parad med ändringar i ersättnings- och styrningsmodeller. Vi kanske både ska ringa in vilka som ska vara aktörer i systemet och det vill få ut av dem som patienter och medborgare. Klarar vi att tänka både vertikalt och horisontellt?

Almedalen måndag: Politikermöte på framtidsnivå

Lyssnade till MUFs Erik Bengtzboe och SSUs Jytte Guteland som pratade om huruvida valet 2014 blir ett vårdval. Om det vet vi inte mer efter en timmes debatt.

Men vi vet att det finns en insikt om att vi har en utmaning att både utvecklas och att göra det på ett ekonomiskt hållbart sätt. Problemen är organisatoriska - i den övergripande politiska styrningen såväl som i hur vi nyttjar vårdens personal. Men lösningarna verkar begränsade till det medicinskt tekniska: mer klinisk forskning, mer tid för läkarna och annat vi hört förr.

Jag väntar på kraven om forskning i vardagen om hur vi organiserar oss, hur vi styr med ersättningssystem, hur vi leder och utvecklar en verksamhet som tar tillvara vårdens olika kompetenser och professioner. När kommer dom?

En sådan forskning finns och kan förmeras. Leading Health Care rekryterar nu fler forskare som vill bidra.

Mot Almedalen

Veckan efter midsommar har blivit något av en berg- och dalbana. Mängder av aktiviteter ska avslutas, samtidigt som årets Almedalsveckan skall förberedas.

I år möter du Leading Health Care på tre seminarier:
1. Health Sector Innovation and Partnership: Policy Responses to the New Economic Context. Tisdagen den 5 juli kl.10.45-12.00 på Wisby Strand Congress & Event (lokal: Lojsta). Arrangör: Lif- de forskande läkemedelsföretagen. Generalsekreterare Hans Winberg är moderator.
2. Vinst eller nitlott? - Styrs cancervården så att patienterna får livsförlängande behandling? Tisdagen den 5 juli, kl 13,00-13,50, Almedalens Hotell, arrangör: SANOFI. Biträdande Generalsekreterare Jon Rognes presenterar en rapport om organisering av prostatacancerpatienter.
3. Använd eHälsa för att nå de politiska målen för vården! Onsdagen den 6 juli kl. 13.00-13.45 på Banken, Mellangatan 18. Arrangörer: Socialdepartementet och CeHis. Generalsekreterare Hans Winberg deltar i panelen.

LHC har även fått två spännande uppdrag inför hösten. För Äldresamordnaren ska vi påbörja ett arbete för att ta fram nya ersättningsmodeller för insatser kring de mest sjuka äldre. Vi ska också skriva ett underlag för Utredningen om översyn av de statliga verksamheterna inom vård- och omsorgssystemet.

Men först ska vi alltså åter till det vackra Visby för en intensiv Almedalsvecka. Till detta återkommer jag under veckan.

Är det banalt att vara begriplig?

Lyssnade igår på några av flödesprojekten på Karolinska Universitetssjukhuset. En av förmånerna med att sitta i styrelsen för detta fina sjukhus.

Genomgående bad alla om ursäkt för att åtgärderna - som bevisligen skapar mer arbetsro och tillfredställelse för personal och patienter - kan synas banala. Det är ju inga konstigheter vi pratar om: tala med varandra oftare och mer strukturerat, fundera över vad som blev bra eller mindre bra och försöka göra något av lärdomarna och vara uppmärksamma på andra.

Men det är svårt att genomföra, tar tid och kräver uthållighet.

Det sista gäller i och för sig diskussioner av hur vi ska mäta kostnadsytterfall i DRG-systemet, när kurvan för ersättning ska knixas sår att vi inte gör för lite eller för mycket och andra modelldiskussioner vi ofta för, men då är det ingen som ler i mjugg och ursäktar sig för att det är banalt.

Borde det inte vara tvärtom?

Att patienter är olika - är det ojämlikt?

Ojämlik vård är ett ständigt aktuellt och viktigt ämne. Olika undersökningar presenterar hela tiden nya belägg för att vården ser olika ut för olika patienter - med olika resultat. Orsaksjakten är därmed i full gång. Socioekonomi - nästan alltid. Geografi - javisst. Olika krav på evidens i olika landsting - ofta, mer svårdebatterat. Skillnader i ersättningssystem - ja, men ganska likt evidens, faktiskt ofta besläktat. Listan kan göras längre. Ändå kommer sällan vårt sätt att organisera vård upp som en stor förklaring. Låt mig förklara vad jag menar.

Eftersom jag definitivt inte är något fan av skillnader i vårdresultat, brukar jag ofta fundera på orsakerna till att olika patienters resa kan se så annorlunda ut genom vårdens system. Så drog jag mig till minnes en diskussion i Almedalen jag hade förmånen få ha med Dorotea Bromberg. Ständigt dynamisk undrade hon om jag visste någon som kunde skriva en bok efter den amerikanska förlagan The Smart Patient. Javisst sa jag, om jag får skriva om det smarta systemet som behandlar varje patient som vore hon smart, medicinskt kompetent och rikt utrustad med kontakter. För om systemet vore designat mer åt det hållet skulle våra ojämlika förutsättningar som patienter något kunna suddas ut. Då måste vi tänka i patient och inte i produktionsresurser. I resultat, inte förbrukning.

Det perfekta systemet finns inte. Men i dagens system har vårt fokus kantrat till att hålla budgeten och mota kostnadsökningar i grind. Priset för dena kantring är ganska högt. Och resultaten för olika patienter ganska ojämlikt. Men alla kan inte bli bäst på att ta sig genom vården. Vi måste därför ställa om vårt fokus så vi kan kommunicera kreativt över gränser och ständigt utvecklas och ta till oss nya, bättre metoder.

Vi måste hitta ett nytt sätt att organisera oss på. Och om bokfrågan återkommer - ja, snart är det dags för bestsellern The Smart Health System!

Till salu eller ej?

Vi har länge talat mycket om skillnaden mellan vinstdrivande och icke vinstdrivande verksamheter. En distinktion som jag menar är av begränsat intresse, i likhet med diskussionen om huruvida en verksamhet drivs av en privat eller offentlig aktör.

En intressantare distinktion att fokusera på är om en entreprenör är till salu eller ej. En verksamhet ägd av en riskkapitalfond har inte ett evigt intresse som ägare, utan styrs av det som även på svenska kallas en exit-strategi. Tanken är att bidra till omstrukturering och förädla verksamheter. Så sker också. Men en effekt av detta är att man lätt föredrar fasta spelregler och inte bidrar till långsiktig omvandling av branschen. Omvandling skapar osäkerhet och sker ju i vad som ofta uppfattas som tröga processer.

Att driva ett företag ur ett försäljningsperspektiv tycks även påverka villigheten att investera i verksamheten. Lån tas ofta upp för att skapa hävstång på ägarinvesteringen snarare än att ge utrymme för nyinvestering i utrustning och kompetens. Break-even-nivån höjs när en verksamhet ska bära större räntekostnader och vi vet inte mycket om detta leder till innovation. Verksamheter drivna i annan regi än landstingens borde enligt en del teorier kunna vara mer innovativa ur patientens synvinkel, men sådana belägg har inte gått att finna på ett entydigt sätt. Vissa verksamheter är helt enkelt mer effektiva och innovativa än andra, och ibland är de offentligt drivna, ibland inte.

Kortsiktighet och ointresse för långsiktig utveckling är nog inte vägen till en mer kvalitativ och effektiv vård.